piątek, 6 grudnia 2013

Venflon - czyli "motylek" do żyły

Pan doktor nad łóżeczkiem dziecka ogłasza: „trzeba założyć wkłucie”. Pyta o zgodę rodziców, pielęgniarkę pogania wzrokiem… Ta kompletuje zestaw potrzebny do procederu, woła rodziców z dzieckiem do pokoju zabiegowego, które już płacze przeczuwając napięcie w powietrzu i stres przeszywający rodziców. Po chwili dołącza druga pielęgniarka. Opiekunowie pozostają za drzwiami, a słysząc płacz i krzyk dziecka wyobrażają sobie dantejskie sceny… „Co one mu robią? Czy płacz ich nie rusza?”

Wiele procedur medycznych wymaga ingerencji w organizm. Podawanie leków i płynów dożylnie jest uwarunkowane tzw. kaniulacją żył obwodowych. Brzmi to nieco kosmicznie, jednak po wgłębieniu się w problem, dowiadujemy się, że to tylko założenie venflonu, czyli „motylka” do żyły. Dalej nie jest to do końca jasne… Co to jest ten cholerny venflon? Czemu nazywają go „motylkiem”? Rodziców zaczynają dręczyć pytania… Po co to dziecku? Czy to boli? A jak się nie uda? Dlaczego akurat w tym miejscu nakłuto żyłę? Dlaczego zrobił się siniak? Ile venflon można „trzymać” w żyle? Czy jest to bezpieczne? Co może dziecku grozić?

O budowie „motylka”
Na wstępie trzeba sprecyzować, że venflon to nie igła typu „Motylek”. Do venflonu mylnie przylgnęła ta nazwa, ale w pewnym sensie redukuje ona lęk i pozwala nieco zobrazować wygląd kaniuli obwodowej. O igle typu „Motylek” również napiszemy w kolejnych częściach cyklu „Mamo, Tato”.

Venflon to mniej lub bardziej znana, cieniutka rurka, która zostaje wprowadzona w razie konieczności do wybranego naczynia żylnego. Materiałami służącymi do produkcji takich kaniul jest elastomer silikonowy, poliuretan i teflon, które rzadko uczulają, nie uszkadzają wyściółki naczyń, nie reagują z płynami ustrojowymi jak np. krew oraz mogą przez dłuższy czas pozostawać w żyle.

Ten przezroczysty cewniczek – rurka – zbudowany jest z kilku zasadniczych odcinków i elementów. Część pozostająca w naczyniu to krótka, zwężająca się kaniula plastikowa, z kolei część wystająca na zewnątrz zawiera port z ruchomym zamknięciem i zastawkę do wstrzyknięć, końcówkę – łącznik do strzykawki lub aparatu do kroplówek (długi, przezroczysty kabelek z plastikową końcówką kompatybilną do łącznika w venflonie), zamykaną na koreczek oraz charakterystyczne, kolorowe skrzydełka, od których wzięła się nazwa „motylek”. Kolor skrzydełek i portu bocznego jest zazwyczaj typowy dla rozmiaru kaniuli i zależy od projektu producenta. Dzięki skrzydełkom możliwe jest trwałe i dokładne umocowanie venflonu za pomocą plastra i błonek. Niektóre szpitale dysponują „przyjaznymi”plastrami, zdobionymi misiami, kwiatkami lub postaciami z bajek, co niestety jest rzadkością. Przez całą długość kaniuli, aż po końcówkę przechodzi metalowy mandryn, usztywniający venflon podczas jego zakładania. Przy końcu zewnętrznym posiada on komorę kontrolną, w której ukazuje się krew w momencie właściwego nakłucia żyły. Po umiejscowieniu cewnika w żyle, mandryn jest usuwany, a końcówka venflonu zaopatrywana jałowym, jednorazowym koreczkiem.

Od neoflonu po venflon – rozmiary kaniul
W zależności od rozwinięcia sieci naczyń krwionośnych, ich grubości, trwałości i przeznaczenia wkłucia, wybiera się odpowiedni rozmiar. Neoflony to coś w rodzaju mini venflonu, stosowane na oddziałach pediatrii, zwłaszcza noworodkowych i niemowlęcych. Nie maja jednak portu bocznego. Venflony są przeznaczone dla dzieci starszych, jednak też niekoniecznie.

Rozmiary neoflonów

Neoflon fioletowy:
Rozmiar: 26G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 0,6mm
Efektywna długość: 19mm

Neoflon żółty:
Rozmiar: 24G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 0,7mm
Efektywna długość: 19mm

Rozmiary venflonów:

Żółty:
Rozmiar: 24G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 0,7mm
Efektywna długość: 19mm

Niebieski:
Rozmiar: 22G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 0,8 lub 0,9mm
Efektywna długość: 25mm

Różowy:
Rozmiar: 20G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 1,0 lub 1,1mm
Efektywna długość: 32mm

Zielony:
Rozmiar: 18G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 1,2 lub 1,3mm
Efektywna długość: 45mm

Biały/żółty:
Rozmiar: 17G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 1,4mm
Efektywna długość: 45mm

Szary:
Rozmiar: 16G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 1,7mm
Efektywna długość: 45mm

Brązowy/pomarańczowy:
Rozmiar: 14G
Średnica zewnętrzna kaniuli: 2,0mm
Efektywna długość: 45mm

W szpitalach dziecięcych zazwyczaj stosuje się neoflony i venflony do koloru zielonego.

Wskazania i przeciwwskazania do założenia wkłucia obwodowego
Kaniulację żył obwodowych przeprowadzana się wówczas gdy istnieją ku temu wskazania. Główne z nich to okresowa farmakoterapia dożylna, np. podawanie antybiotyku co kilka godzin, zabieg operacyjny – w celu podaży leków i interwencji ratujących życie, stany zagrożenia życia (wstrząs, śpiączki, nagłe zatrzymanie krążenia, stan padaczkowy, odwodnienie, niedożywienie), pozajelitowe nawadnianie pacjenta, przetaczanie krwi i jej preparatów, podanie środka kontrastującego do naczynia, w przebiegu badań obrazowych jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa i inne.

Przeciwwskazaniem do założenia wkłucia obwodowego jest zwłóknienie tkanek na skutek wielokrotnych iniekcji (wkłuć), co wyraża się charakterystycznymi twardymi bliznami – zrostami, zarośnięcie światła żyły np. po podaży drażniących leków, bardzo kruche naczynia krwionośne, chorobowe zmiany skórne w obrębie planowanego wkłucia, niewładna kończyna, żyła dotknięta zakrzepicą, zapaleniem. U dzieci mogą to być te partie ciała, które trudno unieruchomić, np. stawy kończyn. Przeciwwskazania obejmują też dzieci przedwcześnie urodzone, niemowlęta ze słabo widocznym „rysunkiem” żył, otyłe, odwodnione, we wstrząsie i pobudzone psychoruchowo (paniczny strach i histeria, agresja). Zakładanie wkłucia obwodowego jest wówczas trudnym zadaniem, przez co wybiera się inne metody podawania leków, np. poprzez kaniulę w żyle głównej, czyli wkłucie centralne, a w razie sytuacji nagłych doszpikową podaż leków (wkłucie do jamy szpikowej specjalną igłą).

Preferowane miejsca wkłucia obwodowego
W celu sprawnej kaniulacji żył i zredukowania ilości niepowodzeń, konieczna jest znajomość anatomii człowieka, szczególnie głowy, szyi, kończyn górnych i dolnych. Do preferowanych miejsc wkłucia zaliczamy żyły:
- grzbietu ręki,
- wewnętrznej strony nadgarstka – tzw. żyła anestezjologiczna, prawie zawsze obecna,
- przedramienia,
- ostatecznie w zgięciu łokciowym,
- grzbietu stopy, w okolicy kostki wewnętrznej,
- głowy w przypadku noworodków i niemowląt – od czego ostatnio się odchodzi, a żyłę nakłuwa w ostateczności,
- zewnętrzne szyi – gdy trudno znaleźć je na „obwodzie”, często zakładane podczas znieczulenia ogólnego, na czas operacji i okresu pooperacyjnego.

Jednak w razie trudności w założeniu venflonu, można wykorzystać każdą inną żyłę, która jest widoczna. Wtedy na uwadze trzeba mieć fizjologiczny przepływ krwi i właściwie wbić kaniulę.

Sposoby uwidaczniania żył
Istnieje kilka prostych sposobów, które mają na celu uwidocznienie żyły, poprzez ich wypełnienie i poszerzenie. W pewnych sytuacjach żyły wcale nie widać, ale można wyczuć ją „pod palcem”. Pewne żyły mimo tego, że są dobrze widoczne, mogą się nie nadawać do kaniulacji, z powodu ich częstego „używania”, czy też indywidualnej trwałości i niewygodnej lokalizacji.

Najczęściej wybieranymi metodami uwidaczniania żył są:
- założenie stazy, czyli charakterystycznego, kolorowego, gumowego paska z zatrzaskiem umożliwiającym dobranie odpowiedniego ucisku na obwodzie kończyny;
- zaciskanie i otwieranie dłoni, czyli „pompowanie krwi”;
- masowanie kończyny od dołu do stazy;
- w innych niż kończyna miejsce uciśnięcie palcem naczynia w widocznym miejscu;
- oklepywanie okolic planowanego wkłucia;
- ułożenie kończyny poniżej poziomu serca;
- ogrzewanie kończyny np. rozgrzewającą maścią lub okładem;
- wykonanie ciepłej kąpieli.

W niektórych przypadkach fizjologia człowieka, zwłaszcza małego pacjenta może być również ułatwieniem. Wysiłek dziecka podczas płaczu skutkuje bowiem wypełnieniem żył na głowie i żył szyjnych, co również je uwidacznia i pozwala ocenić ich jakość.

Zasady obchodzenia się z venflonem i jego pielęgnacja
Każde założenie wkłucia wymaga prowadzenia stosownej dokumentacji. W tym przypadku pielęgniarka zakłada pacjentowi kartę wkłucia obwodowego i dokonuje systematycznych obserwacji, a swoje spostrzeżenia odnotowuje w karcie.

W przypadku dzieci, zwłaszcza mniejszych i żywotnych, dobrze jest unieruchomić kaniulowaną kończynę oraz nałożyć opatrunek z bandaża. Zapobiega to wyrwaniu kaniuli przez dziecko, zahaczenia nią o jakiś przedmiot i jest ochroną podczas kąpieli i innych zabiegów higienicznych.

Venflon może pozostawać w żyle od 48 do 72 godzin, po tym czasie musi być wymieniony. Opatrunek powinien być zmieniony raz na dobę lub w razie zabrudzenia krwią. Jeżeli trudno uzyskać dostęp do żyły, venflon może pozostać dłużej, jeżeli jest drożny, a w jego okolicy nie stwierdzono zmian zapalnych i zakażeniowych.

Pielęgniarka każdorazowo przed podaniem leku sprawdza umiejscowienie venflonu, poprzez jego „przepłukanie” roztworem soli fizjologicznej.

Wszelkie zmiany toczące się w obrębie wkłucia i kończyny trzeba zgłaszać personelowi medycznemu. Opisano je w powikłaniach po kaniulacji żył obwodowych.

Zalety wkłuć obwodowych
Jest ich dużo. Jednak główne z nich to zmniejszenie ilości wkłuć, a przez to zmniejszenie traumatyczności podczas terapii oraz możliwość szybkich interwencji medycznych w razie zagrożenia zdrowia lub życia. Oprócz tego istnieje możliwość jednoczesnego podawania leków i kroplówki, dzięki dwóm dojściom: port boczny i końcówka z łącznikiem. Wkłucie jest ratunkiem w razie znacznego odwodnienia, kiedy pacjent nie może przyjmować inną drogą płynów i elektrolitów. Poza tym leki podane dożylnie działają niemal natychmiast.

Powikłania po kaniulacji żył obwodowych
Niestety venflon nie jest wynalazkiem cudownym. Jak każda rzecz w otaczającym świecie, jego założenie może mieć pewne powikłania. Wynikają one z indywidualnych cech pacjenta, niewłaściwej pielęgnacji i użytkowania tego „udogodnienia”. Najczęstsze powikłania kaniulacji to:
- pojawienie się krwiaka lub siniaka w okolicy wkłucia, który może oznaczać pęknięcie naczynia krwionośnego, co często nie oznacza niekompetencji osoby zakładającej wkłucie, a wynika z predyspozycji organizmu pacjenta, owszem czasem to skutek przebicia żyły lub zbyt krótkiego ucisku np. po pobieraniu krwi, czy jednorazowej iniekcji leku;
- obrzęk, zaczerwienienie, zaognienie i ból w okolicach wkłucia, wyczuwalne pod palcem „zgrubienie” i/lub „stwardnienie” żyły, zwłaszcza podczas dotykania kaniuli, narastające ucieplenie okolicy venflonu i kończyny, sygnalizujące stan zapalny, związany z uczuleniem lub zakażeniem;
- nacieki zapalne do tkanki podskórnej i zapalenie żył;
- martwica tkanek po wynaczynieniu leku np. cytostatyków (leków przeciwnowotworowych) lub tiopentalu (farmaceutyk stosowany w znieczuleniu ogólnym);
- powikłania zakrzepowo-zatorowe (powstanie zakrzepów i zatkanie światła naczynia krwionośnego);
- zator powietrzny, w wyniku dożylnego podania pęcherzyków powietrza lub niewłaściwego użytkowania venflonu.

Do zmiany wkłucia obliguje wystąpienie patologicznych objawów w obrębie miejsca wkłucia. W szczególności zalicza się do nich zaczerwienienie miejsca wkłucia i skóry wzdłuż przebiegu żyły, ból w okolicy wkłucia, nacieki w głębsze warstwy skóry, przemieszczenie venflonu, uszkodzenie kaniuli, jak również gorączka z nieznanych przyczyn.

***

Emocje towarzyszące wkłuciom

Dziecko

Noworodek i niemowlę czują ból i inne wrażenia, jak np. oziębienie na skutek rozebrania czy też brak ciepła i bliskości opiekuna. Płaczą ponieważ ktoś narusza ich ciało, a ingerencja w delikatną skórę nie należy do przyjemności, co z resztą każdy może ocenić według siebie. Wypracowane i umiejętne wykonanie kaniulacji nie jest jednak aż tak traumatyczne. Dodatkowo, warto wiedzieć, że podanie zaraz po procedurze leku stosowanego w premedykacji – midazolamu – może przyczynić się do wymazania z pamięci bolesnego doświadczenia.

Rodzice

Chyba często bardziej przeżywają stres niż samo dziecko. Płacz pociechy wyzwala wiele emocji; bezradność, żal, rozpacz, wzajemne obwinianie o stan. Łzy same cisną się do oczu, gdy dziecko znika za drzwiami zabiegówki lub zostaje skierowane na anestezjologię, w celu założenia wkłucia. Po głowie odbija się pytanie: „czemu moje dziecko jest królikiem doświadczalnym?”

To, że dziecko krzyczy, płacze, daje znać, że się boi, jest zjawiskiem naturalnym. Osoby, które zakładają wkłucie, nie wyżywają się na nim, nie krzywdzą go, nie działają na jego szkodę. Jest całe mnóstwo procedur medycznych, kojarzących się z przykrymi dolegliwościami i związanymi z tym działaniami. Pracuje się non stop nad ich udoskonalaniem, jednak pewnych nie da się ominąć. Lekarze i pielęgniarki dbają o to, by nie sprawiać bólu, a inwazyjne zabiegi, jakimi są także wkłucia ograniczają do minimum. Pamiętajmy jeszcze, że dziecko wszystko znosi o niebo lepiej, gdy rodzice są spokojni i nie okazują swojego podenerwowania. Panowanie nad emocjami jest sztuką, a dla lepszego samopoczucia dziecka, zwiększenia jago poczucia bezpieczeństwa i stanowienia „oparcia”, warto się tego nauczyć. Zaufanie rodziców do służb medycznych, często też skutkuje swego rodzaju „zaufaniem” małego pacjenta.

Personel medyczny

Jak już wspomniałam lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni i położne, nie mają w zamiarze krzywdzić dziecka. Są od pomagania i ratowania życia ludzkiego. Dla nich także ingerencja w maleńki organizm jest silnym przeżyciem.
Przecież większość z nich ma jeszcze swoje dzieci, więc w pełni rozumieją obawy rodziców oraz reakcje dziecka. Nabranie dystansu, opanowanie siebie, umiejętność pracy w ogromnym stresie, niewątpliwie ułatwia pracę. Jednak radzenie sobie z własnymi emocjami to efekt, który wypracowuje się w ciągu całej pracy zawodowej, jak również w życiu prywatnym.
Dystans do pewnych spraw, ułatwia wykonywanie wielu procedur. Osoby tworzące zespół medyczny także mają uczucia. Wzruszają się, współczują, kochają ludzi, ale też stresują, balansują w skrajnych warunkach psychicznych, co również wpływa na kształt ich osobowości, psychiki, zdrowie fizyczne, czy wreszcie samopoczucie.


Opracowano na podstawie:
1. Ciechaniewicz W, Grochans E., Łoś E., Wstrzyknięcia śródskórne, podskórne, domięśniowe i dożylne. Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2007
2. Ślusarska B. Zarzycka D., Zahradniczek K., Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Tom II. Wybrane działania pielęgniarskie, Czelej, Lublin 2004

Artykuł konsultowany z pielęgniarką anestezjologiczną Ewą Radziwończyk, pracującą w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach, na oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci oraz Bloku Operacyjnym i W Centralnym Szpitalu Klinicznym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dorosłych.

K.


4 komentarze:

  1. Wczoraj wyjeto mi wenflon. Dzis mam lekka opuchlizne i wyczuwalne zgrubienia zyly. Czy wystarcza oklady z soxdy czy tez konieczna jest interwencja lekarza?

    OdpowiedzUsuń
  2. Dziekuje. Bylam . Typowe zapalenie zyl ale obeszlo sie bez interwencji c
    hirurga.

    OdpowiedzUsuń
  3. Ostatnio próbowano założyć mi wenflon (byłam odwodniona), jednak za każdym razem po chwili od podłączenia kroplówki miejsce w którym było wkłucie zaczynało swędzieć, boleć i puchnąć. Pielęgniarka stwierdziła, że nie wiadomo dlaczego przebija mi się żyła i wszystko wychodziło poza nią. Próbowała 4 razy ale zawsze tak się działo. Dlaczego tak się stało?

    OdpowiedzUsuń

Znieczulenie dzieci z zespołem Leigha

Zespół Leigha to choroba dziedziczona na wiele sposobów, zatem jest określana jako heterogenna etiologicznie choroba mitochondrialna, uwar...