czwartek, 19 grudnia 2013

Wkłucie centralne u dzieci

"Dziecku trzeba wykonać dojście centralne, czy wyrażają państwo zgodę?”… „Ale co to znowu jest? Jakie dojście centralne? Co tam ma dochodzić? Dlaczego centralne?” - kolejny natłok myśli i pytań odbijających się po głowie. Lekarz tłumaczy wszystko dokładnie, stosując nawet rysunki by każdy rodzic mógł sobie wyobrazić i zrozumieć umiejscowienie i działanie wkłucia centralnego.

Każdy rodzić ma bowiem prawo do zadawania tylu pytań ile jest mu potrzebne, by świadomie podjąć decyzję o założeniu wkłucia centralnego u własnego dziecka. Ale co z tego? I tak większość rodziców tego nie zrozumie przy pierwszym podejściu. Za dużo emocji, za dużo nerwów, za dużo informacji. Nowych, anatomicznych, medycznych – obcych…

Co to jest wkłucie centralne, zwane potocznie „centralką”?
Wkłucie centralne (W.C., KTC, CVC, dojście centralne) to cewnik, wprowadzany na dłuższy okres czasu do grubego naczynia żylnego, tzw. żyły centralnej, w celu podawania pozajelitowego płynów i odżywek, jak również leków. Koniec cewnika znajduje się w prawym przedsionku serca, żyle głównej górnej lub dolnej. Część wystająca na zewnątrz ma kilka od prowadzeń: może być jedno, dwu lub trzyświatłowa. Rozmiar KTC dobierany jest według gabarytów pacjenta.

Jak wygląda założenie takiego wkłucia?
By założyć dziecku wkłucie centralne, potrzebne jest zniesienie odruchów obronnych organizmu, a mianowicie czucia bólu i związanych z tym reakcji ruchowych i pełna współpraca pacjenta. U dzieci taka współpraca jest niemożliwa, co jest wywołane strachem przed igłą, bólem, obcym środowiskiem. Dlatego też wykonuje się tą procedurę w znieczuleniu ogólnym.

Po znieczuleniu, ciało małego pacjenta układane jest w taki sposób, aby jak najlepiej wyeksponować miejsce ukłucia, co znacznie ułatwia pracę lekarzowi. Przy wyborze żyły szyjnej lub podobojczykowej, dziecko układane jest na wznak, czyli na plecach, a pod barki podłożony zostaje "wałeczek" z materiału lub twardszej gąbki.

Następnie anestezjolog zakłada czepek – zapobiegający spadaniu włosów w okolice miejsca wkłucia oraz maseczkę ochronną na twarz – by ograniczyć nieco dopływ drobnoustrojów podczas wydechu. Kolejna jego czynność to dokładne umycie i zdezynfekowanie rąk – tzw. chirurgiczne mycie rąk. Pielęgniarka podaje lekarzowi sterylny fartuch jednorazowy oraz jałowe rękawiczki ochronne, które odpowiednio zakłada. Od tej pory jego działania przebiegają na czystym – sterylnym – sprzęcie.

Procedura wymaga ścisłej współpracy anestezjologa z pielęgniarką anestezjologiczną, która cały czas obserwuje stan dziecka, odnotowuje wszystkie parametry życiowe w karcie znieczulenia i dostarcza lekarzowi niezbędnego sprzętu podawanego w sposób jałowy.

Najczęściej wykorzystywanym sposobem zakładania wkłucia centralnego, jest metoda Seldingera. Polega na założeniu wkłucia przy pomocy prowadnicy – po której „przeciąga się” cewnik. Metoda ta zapobiega uszkodzeniom ścian naczyń krwionośnych.

Po właściwym umiejscowieniu lekarz sprawdza jego położenie i działanie poprzez odciągnięcie krwi i przepłukanie go roztworem soli fizjologicznej. O tym czy cewnik jest w sercu może sugerować krótkotrwała arytmia, widoczna zapisie EKG. Po takim upewnieniu się co do miejsca i działania KTC, lekarz przyszywa je za specjalne skrzydełka, do skóry pacjenta. Następnie przemywa miejsce wkłucia środkiem dezynfekującym i nakłada jałowy opatrunek. Zadaniem pielęgniarki po założeniu wkłucia jest podłączenie zleconej przez lekarza kroplówki, a także opisanie wkłucia centralnego nazwą i datą założenia. Po założeniu KTC trzeba sprawdzić jego położenie, wykonując zdjęci rentgenowskie klatki piersiowej.

Wskazania do kaniulacji żył centralnych
Wskazania do założenia wkłucia centralnego obejmują m. in. brak możliwości założenia wkłucia do żyły obwodowej, długotrwałą terapie dożylną, żywienie pozajelitowe, konieczność podaży leków i płynów o wysokiej osmolalności, szybkiego ich przetoczenia oraz wykonania hemodializy, czy hemoperfuzji. Wkłucia centralne jest wykorzystywane z wyboru w stanach zagrożenia życia, podczas leczenia w ramach oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, jak również podczas długotrwałych operacji chirurgicznych, neurochirurgicznych i kardiochirurgicznych.

Przeciwwskazania do założenia wkłucia centralnego
Wynikają przede wszystkim z nietypowej anatomii małego pacjenta i jego aktualnego stanu psychofizycznego. Zaliczamy wiec do nich trudności z ustaleniem anatomicznych punktów orientacyjnych, niezbędnych w celu wykonania procedury, zaburzenia krzepnięcia, zakażenia w obrębie skóry planowanego wkłucia, guzy i przebyte operacje w okolicy wkucia oraz zakrzep w wybranym naczyniu. Brak doświadczenia osoby wykonującej wkłucie centralne, jak również brak osoby, która może takie wkłucie wykonać – lekarz anestezjolog – również stanowi przeciwwskazanie do założenia KTC.

Trzeba jeszcze nadmienić, że skoro założenie wkłucia centralnego u dzieci przebiega w znieczuleniu ogólnym, dodatkowo obowiązują przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego. Wyjątki od tej reguły to stany zagrożenia życia i konieczność wdrożenia szybkiego leczenia, którego opóźnienie może mieć istotny wpływ na dalsze komplikacje w funkcjonowaniu organizmu dziecka.

Korzyści wynikające z założenia dojścia centralnego

Założenie KTC ma wiele korzyści, z których najistotniejszymi są: unikanie traumy podczas zakładania kolejnych wkłuć obwodowych, swoboda ruchów oraz możliwość sprawnego działania na wypadek nagłego pogorszenia się stanu zdrowia i konieczności wykonania resuscytacji. Przez wkłucie centralne można również pobierać krew do badań laboratoryjnych.

Powikłania związane z kaniulacją żył centralnych
Z uwagi na inwazyjność procedury i miejsca manipulacji, trzeba być świadomym powikłań. Jednak nie zdarzają się one tak często, co zawdzięczamy przede wszystkim zespołowi anestezjologicznemu, zwłaszcza wysokim umiejętnościom lekarzy anestezjologów. Do powikłań, których wszyscy się boimy, zalicza się:
· odmę opłucnową i odmę podskórną (dostanie się powietrza atmosferycznego do płuc lub pod skórę),
· zakrzep w naczyniu krwionośnym,
· zator powietrzny (na skutek podania powietrza do naczynia żylnego),
· przypadkowe nakłucie tętnicy (wynikające z bliskiego sąsiedztwa naczyń krwionośnych),
· przypadkowe nakłucie nerwu ze splotu barkowego (również wynikające z bliskiego sąsiedztwa),
· zaburzenia rytmu serca (chwilowe zaburzenia są obecne w momencie wprowadzenia cewnika KTC do serca, arytmia ta przemija, jednak czasem może trwać dłużej i wymagać stosownych interwencji),
· uszkodzenie serca lub naczynia żylnego (w wyniku manipulacji cewnikiem i prowadnicą w naczyniu).

Zestaw do wkłucia centralnego
Preferowane miejsca wkłuć centralnych
Obejmują duże naczynia żylne, głęboko położone, a więc:
żyłę szyjna zewnętrzną,
• żyłę szyjna wewnętrzną,
• żyłę podobojczykową,
• żyłę udową (pachwina),
• żyłę odłokciową (dół łokciowy),
• żyłę odpromieniową (okolice nadgarstka),
• żyłę pachową,
• czasem skroniową.

Kaniulacja żył szyjnych powoduje jednak dyskomfort chorego podczas poruszania głową. Żyła szyjna zewnętrzna jest preferowana u chorych z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia. Założenie KTC do żyły podobojczykowej takiego dyskomfortu nie daje, ale trudniej interweniować lekarzowi podczas np. krwawienia do wewnątrz z nakłutego naczynia krwionośnego. Żyła udowa jest rzadko nakłuwana, z uwagi na ryzyko powstania zakrzepicy i trudności w otrzymaniu czystości opatrunku (pachwina), ale jest „mile widziana” podczas resuscytacji, gdzie wszelkie manewry przeprowadza się od głowy, przez szyję po klatkę piersiową, jak również u dzieci z wykonana tracheostomią. Trzy ostatnie z wymienionych żył, są częściej nakłuwane w przypadku noworodków, ze względu na częste powikłania zakrzepowe.

Pielęgnacja wkłucia centralnego
Utrzymanie wkłucia centralnego w należytej czystości i drożności to podstawowe elementy pielęgnacji. Elementy pielęgnacji KTC uwzględniają:
· obserwację miejsca założenia wkłucia 2 razy dziennie (podczas przetaczania leków i płynów, wystąpienie obrzęku, bólu, zaczerwienienia, przecieku) - rodzice i personel medyczny,
· ograniczenie do minimum manipulacji przy cewniku centralnym - rodzice i personel medyczny,
· stosowanie jałowego sprzętu podczas wykonywania czynności wokół wkłucia - rodzice i personel medyczny,
· codzienna zmiana opatrunku i przemywanie okolic płynem dezynfekującym - rodzice i personel medyczny,
· przestrzeganie właściwej temperatury przetaczanych płynów - rodzice i personel medyczny,
· unikanie pozostawiania podłączonego pustego aparatu do przetoczeń i butelki, po zakończeniu przetaczania - rodzice i personel medyczny,
· zapewnienie ciągłej podaży płynu przez wkłucie centralne w celu utrzymania jego drożności - rodzice i personel medyczny,
· regularne przepłukiwanie kaniuli roztworem heparyny i soli fizjologicznej, w razie nieużywania wkłucia - rodzice i personel medyczny,
· pobranie wymazu do badań w razie zauważenia objawów zakażenia - personel medyczny,
· wymiana raz na dobę połączeń przez które podawane są leki – kraniki, dreny itp. - rodzice i personel medyczny,
· obserwacja stanu ogólnego chorego dziecka - gorączka, dreszcze i zgłoszenie niepokojących objawów lekarzowi - rodzice i personel medyczny,
· wymiana KTC w zależności od materiału z którego wykonana jest kaniula lub usuniecie i oddanie fragmentu cewnika do badań bakteriologicznych przy podejrzeniu zakażenia - personel medyczny.


Źródła:
1. Wołowicka L, Dyk D. Anestezjologia i intensywna opieka - klinika i pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych., PZWL, Warszawa 2008
2. Szreter T., Anestezjologia i intensywna terapia u dzieci, Elsevier Urban&Partner, 2007
3. Ciechaniewicz W, Grochans E., Łoś E., Wstrzyknięcia śródskórne, podskórne, domięśniowe i dożylne. Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2007
4. Ślusarska B. Zarzycka D., Zahradniczek K., Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Tom II. Wybrane działania pielęgniarskie, Czelej, Lublin 2004

Artykuł konsultowany z pielęgniarką anestezjologiczną Ewą Radziwończyk, pracującą w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach, na oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci oraz Bloku Operacyjnym i W Centralnym Szpitalu Klinicznym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dorosłych.

K.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz