sobota, 3 stycznia 2015

Znieczulenie pacjenta z miastenią

Myasthenia gravis jest mało znaną chorobą przewlekłą, dotyczącą układu nerwowego i mięśni poprzecznie prążkowanych (umożliwiające nam poruszanie się). Uznaje się ją za schorzenie autoimmunologiczne, czyli takie, w którym układ odpornościowy niszczy różne komórki i tkanki organizmu. W miastenii, charakterystyczna jest szybka męczliwość i osłabienie siły mięśni, zwana nużliwością. Więcej o chorobie pod tym linkiem.

Zabiegami operacyjnymi wykonywanymi najczęściej u chorych na miastenię jest tymektomia i tracheostomia. Zabiegi powinny odbywać się w okresie remisji choroby. Rano przed operacją pacjent nie powinien zażywać inhibitorów cholinoestereazy. Jeśli pacjent zażywa sterydy – powinny one zostać podane przed operacją; jeśli immunosupresanty – powinien mieć aktualne wyniki morfologii krwi i elektrolitów. Przed znieczuleniem pacjent powinien mieć także wykonane badania rentgenowskie klatki piersiowej i gazometrię, a w przypadku tymektomii – tomografię klatki piersiowej, co pomoże anestezjologowi zidentyfikować ewentualne problemy w intubacji (ucisk grasicy na drogi oddechowe). Jeśli istnieją wskazania – przed zabiegiem odbywa się plazmafereza (pacjenci z postacią autoimmunologiczną miastenii). W premedykacji dopuszczalne są minimalne dawki benzodiazepin. Jednak należy ich unikać u chorych z ograniczoną rezerwą oddechową. Pacjenta trzeba poinformować, że po znieczuleniu może zaistnieć potrzeba dłuższej wentylacji mechanicznej.

Znieczulenie miejscowe jest zależne od rodzaju operacji. Zwykle jest dobrze tolerowane i zalecane. Jednakże estry miejscowo znieczulające mogą wykazywać negatywny wpływ na pacjentów z miastenią i spowalniać metabolizm leków antycholinesterazowych. Znieczulenie ogólne może być wykonywane, ale należy pamiętać o zmniejszeniu dawek niedepolaryzujących środków zwiotczających. Wysoki poziom któregokolwiek anestetyku we krwi pacjenta może spowodować osłabienie mięśni.

Znieczulenie zewnątrzoponowe z wykorzystaniem bupiwakainy i przezmostkowa tymektomia były opisywane bez powikłań. Możliwe jest wykonywanie znieczulenia podpajęczynówkowego. Analgosedacja powinna być przeprowadzana bardzo ostrożnie, ponieważ każdy lek sedujący i rozluźniający mięśnie może spowodować depresję oddechową.

Znieczulenie ogólne jest możliwe do wykonania i często niezbędne. Indukcja znieczulenia opisywana bez powikłań dotyczyła podaży propofolu, barbituranów, etomidatu lub ketaminy. Analgetyki opioidowe nie powodują depresji nerwowo-mięśniowej. Należy unikać benzodiazepin z uwagi na ryzyko spotęgowania objawów miastenicznych. Anestetyki wziewne mogą być wykorzystywane w znieczuleniu, ale mogą powodować wiotkość mięśni i osłabienie odpowiedzi na stymulację ciągiem czterech impulsów (TOF) w porównaniu ze zdrowymi osobami. Nie ma różnicy w stosowaniu sewofluranu i izofluranu.

Osoby z miastenią są wrażliwe na działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających. Dawka powinna wynosić 1/10 do 1/20 dawki należnej. Preferowanym środkiem zwiotczającym jest cistatrakurium (Nimbex). Blokadę nerwowo-mięśniową można przerwać podając edrofonium lub sugammadeksem. Co do środków depolaryzujących (chlorek suksametonium) – pacjenci z miastenią są bardziej oporni na ich działanie, stąd konieczność zwiększenia dawki na 1,5-2mg/kg mc. Dobrą alternatywą może być intubacja z wykorzystaniem propofolu i remifentanylu.

Należy pamiętać że monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego u chorych na miastenię jest obowiązkowe. Preferowane są: elektromiogram (EMG) oraz mechanomyogram (MMG), AMG (calibrated acceleromyography) i TOF. Pacjenci powinni się wybudzać na oddziale intensywnej terapii lub poznieczuleniowym.

U położnicy cięcie cesarskie może być wykonywane w znieczuleniu ogólnym, jak i regionalnym. Miastenia może ulec zaostrzeniu w czasie ciąży. Przeciwciała matczyne w miastenii mogą przejść przez barierę łożyskową i spowodować zaburzenia u noworodków w postaci hipotonii lub niewydolności oddechowej po urodzeniu. Dlatego też istnieje potrzeba zabezpieczenia stanowiska neonatologicznego przez anestezjologa.

Na podstawie:
orphananesthesia.eu

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz

Znieczulenie dzieci z zespołem Leigha

Zespół Leigha to choroba dziedziczona na wiele sposobów, zatem jest określana jako heterogenna etiologicznie choroba mitochondrialna, uwar...