Znieczulenie ogólne u dzieci – od zaśnięcia po wybudzenie

http://www.hospitalpuppet.com/

Znieczulenie ogólne (anestezja) to najprościej mówiąc wywołanie swego rodzaju „śpiączki” za pomocą bardzo silnych leków. Jest to wprowadzenie pacjenta w stan, w którym możliwe jest wykonanie operacji chirurgicznej lub innej inwazyjnej, bolesnej procedury medycznej. Jest to całkowite, kontrolowane i odwracalne „wyłączenie” świadomości, odruchów obronnych i odczuwania bólu u pacjenta. Znieczulenie ogólne wywołuje też sen, niepamięć następczą oraz zwiotczenie mięśni.

Znieczulenie ogólne wykonuje się u dzieci:
- operowanych specjalistycznie (neurochirurgia, kardiochirurgia, ortopedia, laryngologia, urologia, okulistyka, chirurgia ogólna, plastyczna, onkologiczna itd.),
- u których wykonuje się badania wymagające pozostawania w bezruchu (badania obrazowe),
- diagnozowanych w pracowni endoskopowej (np. gastroskopia, kolonoskopia),
- u których wykonywane są bolesne procedury diagnostyczne lub lecznicze (np. cewnikowanie serca, punkcja lędźwiowa, biopsja nerki, zmiana opatrunku lub systemu VAC (próżniowego) na ranie pooperacyjnej, kąpiel dziecka oparzonego),
- z innych wskazań w zależności od zaleceń i stanu pacjenta.

Wyróżniamy kilka rodzajów znieczulenia ogólnego, z których najistotniejsze to:

- znieczulenie wziewne – polegające na podaży do dróg oddechowych pacjenta mieszaniny tlenu i powietrza lub tlenu i podtlenku azotu wraz z gazem anestetycznym, u dzieci zazwyczaj sewofluranem lub izofluranem, rzadko halotanem; wprowadzenie do znieczulenia może opierać się na podaniu dożylnego środka anestetycznego, np. tiopentalu, propofolu lub hypnomidatu;

- znieczulenie ogólne całkowicie dożylne – polega na dożylnej podaży leków znieczulenia ogólnego, jak np. tiopental, propofol, hypnomidat, ketamina i jednoczesnym podawaniu mieszaniny tlenu z powietrzem do dróg oddechowych;

- znieczulenie złożone – czyli połączenie dwóch metod znieczulenia;

- ataranalgezja – znieczulenie polegające na zastosowania specyficznego leku – ketaminy i innego dożylnego anestetyku.

Od rodzaju operacji, jej czasu, pozycji na stole operacyjnym i ciężkości stanu dziecka anestezjolog uzależnia decyzję co do instrumentacji dróg oddechowych za pomocą rurki intubacyjnej lub maski krtaniowej. Poprzedza to zaordynowaniem leku zwiotczającego mięśnie szkieletowe. Intubację rozważa sie także w przypadku niespodziewanej odpowiedzi małego organizmu na anestetyki. Prowadzony jest wtedy oddech mechaniczny, za pomocą respiratora anestetycznego, znajdującego się w aparacie do znieczulenia. Czynnością poprzedzającą podanie leków jest dokładny monitoring funkcji życiowych pacjenta. O czym już kiedyś pisaliśmy w: Mamo, Tato (cz. 3) – ten kolorowy monitor pokazuje Wam jak walczę!

Etapy znieczulenia ogólnego są stałe. Każde prawidłowo zaplanowane i przeprowadzone znieczulenie to wykonywanie kilku czynności chronologicznie, bez pospiechu i z najwyższą starannością. Pierwszym etapem znieczulenia jest wspomniana i już omówiona premedykacja. Kolejny etap to wprowadzenie do znieczulenia, czyli indukcja – może być dożylna lub wziewna (gazy anestetyczne). By zmniejszyć lęk podczas indukcji anestezjolodzy i pielęgniarki wykorzystują proste sposoby relaksacji i bajkowego przedstawiania czynności.

Np. podczas monitorowania, sprzęt określa się przyjaznymi nazwami, kojarząc je np. ze zwierzętami, fantastyką itp. : pulsoksymetr to „żabka”, „laser z Gwiezdnych Wojen”, „buzia dinozaura”; elektrody EKG to np. „ordery za odwagę”, „medale” lub „kwiatuszki” (bo miewają też taką formę), z kolei aparat do pomiaru ciśnienia to np. „poduszka powietrzna”. Materacyk grzewczy, który kładzie się na stół operacyjny, by utrzymać właściwą ciepłotę ciała to np. „ciepły piasek z plaży” lub „specjalny grzejniczek”. Sama byłam zaskoczona, gdy 6-latka wzdrygnęła, jak poczuła ciepło pod plecami, pytając: „Co tam jest? Czemu to takie ciepłe?” Dzieci starsze często chcą wyjaśnienia co do czego służy, ponieważ to w pewnym sensie też uspokaja. Podawanie leków dożylnych i strach przed bólem podczas ich wstrzykiwania to również kwestia przyjaznego nazewnictwa: lekko żółtawy tiopental to „oranżada” dla „motylka”, śnieżnobiały propofol to „mleczko”.

Najwięcej wrażeń dostarcza indukcja wziewna, zwłaszcza u chłopców. Przykładając maskę na twarz, od której odchodzą karbowane rury, poleca się im „oddychać jak pilot samolotu odrzutowego”, co początkowo dostarcza mnóstwo frajdy, zanim mały pacjent zaśnie. Dla dziewczynek jest alternatywa w postaci „świeżego powietrza znad morza” lub „zapachów bajkowej krainy”, a gdy pochodzą z miejscowości innej niż znajduje się szpital, np. „powietrza zamówionego” wprost z ich miasta.

Wielu anestezjologów opowiada też bajki podczas wprowadzania do znieczulenia, spokojnym i ciepłym, łagodnym tonem głosu, bez pośpiechu, nie wywołując napięcia. Bajki te często są wymyślane w danej chwili, żeby nie powiedzieć: indywidualnie. Niepowtarzalne i na prawdę zabawne. Starsze dzieci wolą jednak stopniowe odliczanie od 10 w dół.

Następnie, na czas operacji podtrzymujemy anestezję, czyli etap nosi nazwę kondukcji. Wtedy podawane są systematycznie leki dożylne i/lub gazy anestetyczne, a także powtarzane są dawki leków przeciwbólowych i/lub zwiotczających. Po szczęśliwym wykonaniu zabiegu ma miejsce zakończeni znieczulenia, a więc budzenie chorego ze „snu” farmakologicznego.

Jakie są przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego?
Dziecko może być niezakwalifikowane do zabiegu na pewien okres czasu, z uwagi na aktualny stan zdrowia. Czasowa dyskwalifikacja obejmuje dzieci zaraz po szczepieniu, po kontakcie z osobą chorą zakaźnie, po przebyciu choroby zakaźnej, w trakcie ostrej infekcji, znacznej leukocytozy, niedokrwistości, zaburzeń krzepnięcia i zaburzeń elektrolitowych.

Dyskwalifikacja po szczepieniach:
- 3 dni: błonica-tężec-krztusiec (Di-Te-Per), Hemophilus Influenzae, choroba Heine-Medina;
- 3 tygodnie: odra-świnka-różyczka;
- 6 tygodni: gruźlica, Polio (szczepienie doustne).

Dyskwalifikacja po kontakcie z osobą chorą zakaźnie:
- 12 dni: odra,
- 20 dni: krztusiec,
- 21 dni: ospa wietrzna i różyczka,
- 24 dni: świnka.
 
Dyskwalifikacja po przebyciu choroby zakaźnej:
- do wyschnięcia ostatniego wykwitu ospy,
- 5 dni po ustąpieniu zmian skórnych w przypadku odry,
- tydzień po zniknięciu zmian skórnych w przypadku różyczki,
- 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów chłonnych w przypadku świnki,
- 21 dni od pierwszych objawów krztuśca lub 6 dni po wdrożeniu antybiotyku.

Dyskwalifikacja z powodu infekcji górnych dróg oddechowych:
- infekcja przebiega z zaczerwienieniem gardła, katarem, zwiększeniem wydzieliny w drogach oddechowych i ewentualnie podwyższoną temperaturą ciała (więcej niż 37,8°C) lub gorączką;
- przełożenie terminu operacji na 3 tygodnie od zaprzestania leczenia lub do decyzji lekarza anestezjologa;
- zatajenie lub zbagatelizowanie problemu to prosta droga do powikłań, jak np. skurcz dróg oddechowych, niejednokrotnie trudny do opanowania.

K.